2月23日01时20分许，深圳市宝安区航城街道三围社区雅居苑统建楼东侧一楼临街商铺“青藏手工酸奶店”发生一起火灾事故，过火面积40平方米，造成4人死亡，火灾直接经济损失117.82万元人民币。

        近日，深圳市应急管理局网站公布了这起较大火灾事故的调查报告。经调查，事发时，“青藏手工酸奶店”因疫情防控原因未营业，未从事与生产经营有关的活动，不具备构成生产安全事故的要素条件。调查组认定，深圳市宝安区航城街道“2·23”火灾事故是一起较大火灾事故，起火原因为酸奶店阁楼东北角电气线路短路所致。

调查报告主要内容如下 ：

一、事故发生地点

         事故地点位于宝安区航城街道三围社区雅居苑小区（图1、图2）东侧A栋临街首层1009商铺，小区东面为宝安大道，西面为联诚发声光智慧产业园，南面为中立创轴承公司，北面为内环路，占地面积6500平方米，建筑面积78819.33平方米，绿化面积1300平方米，由商铺和住宅一体组成，其中商铺26间，住宅总户数769户。

        小区分为A、B两栋共11个单元（1至8单元为A栋，9至11单元为B栋），停车位101个，A栋共有14层，1层为商铺，2至14层为居民住宅；B栋共有14层，1层为停车场，2至14层为住宅。雅居苑小区原地块属深圳市联发股份合作公司所有，于2014年建成目前的“雅居苑”统建楼。

图1：雅居苑卫星定位图

图2：事故建筑方位图

二、事故发生单位概况

深圳市扎宣类餐饮服务有限公司，店铺名称：青藏手工酸奶店（以下简称：酸奶店），属于“三小”场所，统一社会信用代码：91440300MA5FQMQ317，法定代表人：马金花，公司类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2019年8月8日,住所：深圳市宝安区航城街道三围社区雅居苑A栋1009，经营范围：饮品制作与销售、小吃制售（图3、图4）。

图3：酸奶店营业执照

图4：事故发生前酸奶店门面原貌

酸奶店首层东西长14米，南北宽3米，层高4.1米，面积42平方米；距东墙7.5米处搭建一钢筋混凝土结构阁楼，为不规则多边形状，东西长6.66米，南北宽6.5米，阁楼高1.7米，面积约40平方米；距东墙7.56米处，沿着北墙东西向设有一条长3.4米、宽0.85米楼梯通往阁楼（图5）。

图5：酸奶店平面图

三、事故相关单位概况

（一）事故酸奶店业主情况

• 雅居苑小区A栋1009号商铺，为小产权房性质,商铺业主为王福清（男，59岁，汉族，福建三明人）。
• 王福清于2019年3月购买1009号商铺后，将该商铺出租给陈镇伟个人作为西点蛋糕店使用（店铺名：980服务生），同时王福清请施工方李辛圆负责店铺的装修及阁楼搭建，李辛圆请包工头潘清国负责具体实施装修工作；
• 施工前，李辛圆与陈镇伟向航城街道三围社区工作站进行了零星工程备案登记。
• 2019年7月陈镇伟退租。2019年8月3日，业主王福清与马金花签订了《商铺租赁合同》（未备案），租期：2019年8月10日至2024年8月9日。

（二）涉事小区物业服务企业情况

深圳市雅居顺物业管理有限责任公司（以下简称“雅居顺物业公司”），统一社会信用代码：91440300349795248L，法定代表人：余兆源，类型：有限责任公司，成立日期：2015年8月10日，营业期限：2015年8月10日至无固定期限，注册地址：深圳市宝安区西乡街道三围统建楼雅居苑4单元205室，经营范围：物业管理，自由物业租赁等。

雅居顺物业公司成立后，进驻雅居苑小区负责雅居苑小区的物业管理服务。雅居苑小区消防控制室与地下车库收费岗亭合设。物业公司的日常管理由物业主管马林负责。

（三）事故酸奶店用电安全动态监控系统服务企业情况

深圳市成华腾达实业有限公司（以下简称“成华腾达公司”），统一社会信用代码：914403007663905082，法定代表人张喜成，类型：有限责任公司，成立日期：2004年9月20日，注册地址：深圳市宝安区西乡街道固戍华万工业园B栋一楼之二，经营范围：物联网云软件、云平台的技术开发及技术服务等。

该公司2017年4月份开始研发用电安全动态监控系统，2018年8月份平台搭建成功，2018年12月8日中标宝安区用电安全动态监控系统预选供应商。2019年3月13日，与雅居苑1009号商铺（店铺名：980服务生，客户：陈镇伟）签订了《宝安区用电安全动态监控系统服务合同》并安装了组合式电气火灾监控探测器（独立式），主要对配电箱内剩余电流和温度进行监测。商铺内组合式电气火灾监控探测器将剩余电流和温度数据信息、报警、故障及设备状态信息上传至成华腾达公司的用电安全动态监控系统平台。

四、事故发生经过、灭火救援及政府应急处置情况

（一）事发前有关情况

事发前，酸奶店未复工营业，一直处于关门状态。

• 2019年8月20日至2020年2月19日，马金花、马长龙、马学良、马婕梦共同租住在三围西路9号公寓602室。
• 2020年2月19日，马金花等4人办理出租屋退租手续，当天09时40分许（图6），马长龙、马金花等自行驾驶小车将出租屋的行李分三次转运到酸奶店内（图7）。
• 2月19日13时57分搬家结束，至2月23日凌晨01时20分事发时，马长龙、马金花等4人一直在酸奶店未出门，搬家用的小车一直停在商铺门口。
• 22日18时27分，马金花母亲和哥哥来店探望，21时32分，其母亲和哥哥离开酸奶店。

图6：09:42:45三围西路9号公寓六楼搬离情况

图7：10:12:01搬大型物件进店铺

（二）火灾初期有关情况

        23日01时46分许，成华腾达公司的智慧用电动态监控系统平台在巡查时，发现酸奶店内安装的组合式电气火灾监控探测器断路离线，但仅显示离线状态，未将离线信息推送给相关人员，且当时该公司监控系统平台无人值班值守。

• 23日01时57分09秒，雅居苑小区消防控制室火灾报警系统主机显示1009号商铺（酸奶店）感烟探测器动作告警，但未发出蜂鸣声预警（蜂鸣器此前已被人为拔掉）；
• 23日01时59分40秒，监控显示临街商铺开始飘散白烟（图8）；
• 02时13分09秒，酸奶店及其隔壁的“宏源地产”等商铺的广告牌均冒出大量白烟；
• 02时13分24秒，物业保安员纪枝鑫第一个发现店铺冒烟（图9），随即打电话通知“宏源地产”店主；
• 02时20分01秒，物业保安班长邝火秋发现店铺冒烟，于02时25分44秒提着干粉灭火器到场，对“宏源地产”商铺破门查找火点；
• “宏源地产”店主邓某从沙井街道赶到现场查看情况，发现不是自己商铺着火，于02时56分拨打119电话进行报警。

         从01时46分成华腾达公司“用电动态监控系统软件平台”接收酸奶店内“组合式电气火灾监控探测器”离线信息，至02时56分“宏源地产”店主邓某拨打火警电话，期间出现1小时10分的报警空档期，现场报警时间严重滞后。

图8：01时59分40秒店铺开始冒烟（校正时间）

图9：02时13分24秒第一名保安发现店铺冒烟（校正时间）

（三）接警和灭火救援情况

1.接警情况：

• 2月23日02时56分许，深圳市119消防指挥中心接到报警称：位于宝安区航城街道雅居苑小区一楼临街奶茶店（酸奶店）冒烟。
• 02时59分，西乡消防救援站值班室接到支队指挥中心调度命令，立即出动西乡消防救援站及下属宝安区第八专职消防队共4辆消防车、24名消防指战员赶往现场。

2.扑救经过：
03时08分许，宝安区第八专职消防队首先到达现场，立即进行火情侦察，发现酸奶店和其相邻的“宏源地产”商铺广告牌均有浓烟，商铺大门反锁，未发现明火。
03时14分，西乡消防站到场，指挥员迅速组织队员对广告牌进行破拆并出水排烟降温，随后对相关商铺卷帘门进行破拆，利用红外测温仪探测火源，发现着火部位为酸奶店，立即组织实施内攻搜救和灭火。

• 04时08分明火被基本扑灭，04时53分残火及阴燃堆垛被清理完毕。
• 随后，消防人员对火场进行排烟降温全面清理，在火场深入清理过程中，先后在酸奶店二层阁楼发现四名遇难者（一名中年男性、两名中年女性、一名女婴）。
• 07时10分许辖区公安派出所到场，07时20分许120医护力量到场。现场过火面积约40平方米，主要燃烧物为纸皮、床垫、电器等。

 

五、相关单位安全管理履职情况

（一）酸奶店
1.负责人（管理人）
马金花：酸奶店经营者（深圳市扎宣类餐饮服务有限公司法定代表人）。

2.存在问题

        2020年2月19日，在企业尚未复工复产的背景下，马金花等人搬进其经营的酸奶店（属于“三小”场所）违规住宿，至事发时已连续居住三天。马金花、马长龙、马学良消防安全意识淡薄，并未意识到“三小”场所违规住人的危险性或虽知道危险但心存侥幸。酸奶店阁楼使用大量纸皮、塑料等杂物充当隔挡，通过接驳插座等方式乱拉乱接电线，集中使用电热毯、烧水壶、加热器等大功率电器，导致火灾负荷增大，火灾风险升高。火灾发生时，店铺的卷帘门、内层玻璃门均从内部上锁，店铺内西墙的两个窗户均处于关闭状态，火灾发生后室内烟气和烟热聚集。

（二）雅居顺物业公司
1.管理人员
余兆源：雅居顺物业公司法定代表人（消防安全责任人）。
马林：雅居顺物业公司雅居苑小区物业管理处主任（消防安全实际管理人）。

2.存在问题
（1）消防安全管理制度缺失。
未建立健全本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，未明确消防安全责任。

• 违反《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（一）项[ 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（一）项：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案。]
• 违反《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（一）项[ 《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（一）项：住宅区物业服务企业在管理范围内应当履行下列消防安全管理责任：（一）建立、健全消防安全制度，明确消防安全责任。]的规定。

（2）未确保消防设施完好有效。
雅居苑内部消防设施每月均存在较多故障和隐患，对维保公司提出的问题未及时进行整改，消防设施长期存在故障。

• 违反《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（二）项[ 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（二）项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效。]
• 违反《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十六条第一款第（二）项[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十六条第一款第（二）项：物业服务企业在服务区域内应当履行下列消防安全责任:（二）负责管理、维护、保养公共消防设施和器材，确保公共消防设施和器材完好、有效。]
• 违反《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（四）项[ 《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（四）项：住宅区物业服务企业在管理范围内应当履行下列消防安全管理责任：（四）管理、维护物业区域内的公共消防设施，保障消防器材以及消防安全标志完好有效。]的规定。

（3）消防安全生产教育和培训缺失。
未组织开展消防安全教育培训工作、消防演练，日常消防安全宣传教育不到位；未制定有效的灭火和应急疏散预案，物业值班人员应对能力不足。

• 违反《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（六）项[ 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（六）项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（六）组织进行有针对性的消防演练。]
• 违反《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十六条第一款第（三）项[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十六条第一款第（三）项：物业服务企业在服务区域内应当履行下列消防安全责任:（三）制定灭火和应急疏散预案，定期组织有关人员参加消防安全培训和进行消防演练。]
• 违反《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（五）项[ 《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（五）项：住宅区物业服务企业在管理范围内应当履行下列消防安全管理责任：（五）开展消防安全宣传教育，每年至少组织一次消防演练。]的规定。

（4）消防控制室值班人员未保持两人持证上岗。
  消防控制室所有值班人员均未通过消防行业特有工种职业技能鉴定并取得相关职业资格证书，只安排一名值班人员上岗。

• 违反《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）第5.2条[ 《建筑消防设施的维护管理 》（GB25201-2010 ）第5.2条：消防控制室值班时间和人员应符合以下要求：
• a) 实行每日24h值班制度，值班人员应通过消防行业特有工种职业技能鉴定，持有初级技能以上等级的职业资格证书。
• b) 每班工作时间应不大于8h，每班人员应不少于2人，值班人员对火灾报警控制器进行日检查、接班、交班时，应填写《消防控制室值班记录表》（见表A.1）的相关内容。值班期间每2h记录一次消防控制室内消防设备的运行情况，及时记录消防控制室内消防设备的火警或故障情况。
• c) 正常工作状态下，不应将自动喷水灭火系统、防烟排烟系统和联动控制的防火卷帘等防火分隔设施设置在手动控制状态 ，其他消防设施及相关设备如设置在手动状态时，应有在火灾情况下迅速将手动控制转换为自动控制的可靠措施。]的规定。

（5）日常防火检查、巡查流于形式。
  未定期组织开展防火检查，未及时处理消防安全隐患。

• 违反《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（五）项[ 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（五）项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患。]
• 违反《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（二）项[ 《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（二）项：住宅区物业服务企业在管理范围内应当履行下列消防安全管理责任：（二）定期开展防火检查，消除火灾隐患；发现消防违法行为的，及时报告公安机关消防机构或者公安派出所。]的规定。

六、事故性质及原因

经事故调查认定，事发时，“青藏手工酸奶店”因疫情防控原因未营业，未从事与生产经营有关的活动，不具备构成生产安全事故的要素条件,深圳市宝安区航城街道“2·23”火灾事故是一起较大火灾事故。

（一）直接原因
1.酸奶店阁楼东北角电气线路短路起火。
2.马金花、马长龙、马学良安全意识淡薄，违规入住“三小”场所。

（二）间接原因
1.酸奶店消防安全管理不到位，存在大量消防安全隐患

阁楼内违规用电，电线私接乱拉，存在移动排插串联供电，埋下火灾隐患；经营者在店铺阁楼使用大量纸皮、塑料等杂物充当隔挡，现场火灾荷载量较大，火灾危险性高；火灾发生时，店铺首层出口处的卷帘门、内层玻璃门均从内部上锁，店铺内西墙的两个窗户均处于关闭状态，导致火灾发生后烟气聚集，无法及时排出。

2.雅居顺物业公司消防管理不到位，在岗人员严重失职，应急处置能力低下

        （1）消防安全管理制度缺失且组织管理混乱。雅居顺物业管理公司未建立健全本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，公司内部消防安全管理架构混乱，未明确消防安全责任，物业公司法人、物业主任及消防控制室值班人员对自身消防安全管理职责不清楚、不掌握，不具备应有的消防管理能力。

        （2）消防控制室值班人员长期无证上岗。雅居苑消防控制室所有值班人员，均未通过消防行业特有工种职业技能鉴定并取得相关职业资格证书，事故发生当晚，控制室也未能保持2名人员持证上岗。雅居顺物业管理公司法人和主要负责人，明知此情况长期存在而未做出任何处理，依然违反相关安全管理规定，强令他人冒险作业和“带病”上岗。

        （3）消防设施长期存在故障。消防维保公司每月向物业公司出具的消防维护保养报告中显示，雅居苑内部消防设施每月均存在较多故障和隐患，但物业管理公司并未及时对存在的问题进行整改，仅在2019年10月进行了部分整改，但仍旧未保持火灾自动报警系统等消防设施完好有效，直至事故发生时，该系统仍处于隐患故障状态。经实地调查，小区消防控制室与监控室、停车场收费岗合用，设置不合理，且火灾报警主机蜂鸣器接线被擅自拔出，丧失告警功能，致使值班人员未能第一时间发现火警。

        （4）消防安全生产教育和培训缺失，应急处置能力低下。雅居顺物业管理公司未组织物业员工、小区居民、商户等开展消防安全教育培训工作，未组织开展实地消防演练，日常消防安全宣传教育不到位，致使火灾发生时，物业值班人员应对能力不足，且发现火情后，全体物业值班人员在整个火灾处置过程均未报警，实际报警人员为酸奶店相邻店铺“宏源地产”经营者邓某，错过灭火救援最佳时机，物管人员严重失职。

        （5）日常防火检查、巡查流于形式。雅居顺物业管理公司法定代表人余兆源作为消防安全责任人，未定期组织开展过防火检查，未及时处理相关消防安全隐患。物业管理处主任马林作为小区物业管理实际负责人，组织日常防火检查、巡查不到位。

七、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议对有关人员进行处理
1.马金花、马长龙、马学良（3人）

马金花等人消防安全意识淡薄，在疫情期间，尚未复工复产之时，违规搬入“三小”场所经营店铺居住。酸奶店消防安全管理不到位，存在大量消防安全隐患。鉴于马金花、马长龙、马学良已在火灾事故中死亡，建议免于追究责任。

2.建议追究余兆源、马林、巫小朋刑事责任（3人）
（1）余兆源，雅居顺物业公司法定代表人，是本单位消防安全责任人[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十条第二款：单位的法定代表人或者主要负责人是单位消防安全责任人。合伙企业中对外代表合伙企业、执行合伙事务的合伙人或者全体合伙人是单位消防安全责任人。]。

（2）马林，雅居苑小区物业管理处主任，消防安全实际管理人。

以上二人未落实本单位消防安全责任制和岗位消防安全责任制；未建立健全本单位的消防安全制度、消防安全操作规程；未按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；未对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效；未组织防火检查，及时消除火灾隐患；未组织进行有针对性的消防演练；聘请无证人员管理消防控制室，每班未安排不少于2人值班，未对消防控制室岗位人员进行消防安全培训，涉嫌强令违章冒险作业罪。

（3）巫小朋，雅居苑小区消防控制室当日值班人员，长期无证上岗，未对消防控制室的火灾报警控制器、消防设备的运行情况进行日检查，消防控制室值班人员接到报警信号后，未按照规范程序进行处理，发现火灾后未及时报警，涉嫌重大责任事故罪。

公安机关目前已对余兆源、马林、巫小朋3人采取强制措施，建议移交司法机关依法处理。

（二）建议对相关企业进行处理（1家）
雅居顺物业公司未落实消防安全主体责任，未确保消防设施完好有效，未及时消除火灾隐患，未组织消防安全教育培训，建议宝安区有审批权、备案权、处罚权等相关部门会同航城街道办依法依规对雅居顺物业公司进行处理。

八、调查发现的其他问题及处理建议

本起事故虽然主要由马金花等人违规入住“三小”场所、酸奶店消防安全主体责任不落实、雅居顺物业公司消防管理不到位而引发，但经延伸调查，仍然暴露出以下问题：
（一）业主王福清违规加建阁楼
（二）成华腾达公司未落实24小时应急值守监测，未将离线数据信息推送给相关管理人员
（三）相关部门内部管理和日常监管存在不足
1.航城街道网格综合管理中心（网格巡查大队）队伍建设不规范，对下属中队和基层动态管控力度欠缺
2.三围社区网格巡查中队内部管理较混乱，网格员存在违反工作纪律的行为
3.三围社区工作站网格巡查工作有待加强，防疫期间的基层巡查存在顾此失彼现象

九、事故防范措施建议
（一）全面系统具体的理解和落实消防安全责任制，进一步推动新时期消防工作创新发展。
（二）借鉴商品房住宅小区的物业管理模式，提升小产权房、统建楼和城中村围蔽楼栋片区的物业企业安全管理能力。
（三）提高市场准入门槛和工作管理标准，进一步建立健全用电安全动态监控系统服务企业的日常监督管理。
（四）强化基层消防网格管理，严防“三小”场所违规住人等现象。
（五）强化消防安全宣传教育，提升全民消防安全意识。
（六）坚持源头管控和疏堵结合，形成更加扎实有效的综合治理体系。

来源：深圳市应急管理局